Stimulering Ontwikkeling
J.M. Beelen
Beekstraat 71
6001 GH Weert
Tel. werk: 06-48373017
Tel. privé: 0475-503108
E-mail: beelen11@gmail.com

Vragenlijst

INPP therapie

Vul onderstaande gegevens en de vragenlijst in, en klik op de knop 'verstuur'. De vragenlijst komt dan via e-mail bij J.M. Beelen terecht. Deze beoordeelt de gegevens en neemt spoedig (meestal telefonisch) contact met u op. In overleg met u wordt dan een datum voor een intakegesprek afgesproken. Tijdens het intakegesprek wordt dieper ingegaan op de vragenlijst. Verder wordt u verteld wat u van de therapie kunt verwachten en hoe het verdere verloop van de behandeling zal zijn.

Let op: De met een * gemarkeerde velden moet u verplicht invullen.

Uw voorletters en achternaam *
Straat en huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Uw relatie tot het kind
Voornaam en achternaam van het kind *
Geboortedatum van het kind * - -
Aanwezige problemen
Vul hier de aanwezige problemen in:
Vastgestelde diagnose
Wie heeft de diagnose gesteld?
Wat was de tweede diagnose?
Verdere relevante informatie:

Beantwoord de volgende vragen met 'ja' of 'nee', of met 'nvt (niet van toepassing)' in verband met leeftijd.

1. Zijn er in de directe familie anderen met leerproblemen?
2. Waren er medische problemen gedurende de zwangerschap?
3. Was het geboorteproces ongewoon of erg lang?
4. Is het kind te vroeg, te laat geboren? (meer dan 14 dagen te vroeg of meer dan 10 dagen te laat)
5. Was het geboortegewicht van uw kind minder dan 5 pond?
6. Had uw kind in de eerste weken van zijn/haar leven moeite met zuigen of moeite het eten binnen te houden?
7. Vroeg uw kind in de eerste 6 maanden constant uw aandacht?
8. Heeft uw kind de fase van het kruipen op de buik of het kruipen op de handen en voeten overgeslagen?
9. Was uw kind laat met leren lopen (later dan 16 maanden)?
10. Was uw kind laat met leren praten? (pas 2 tot 3 woordjes in een zin rond 18 maanden wordt gezien als laat)
11. Had uw kind na zijn 6-7 jaar nog moeite zichzelf aan te kleden, schoenveters vast te maken, knoopjes dicht te doen?
12. Heeft uw kind last van allergieën?
13. Heeft uw kind een sterke reactie gehad op één van de inentingen?
14. Zoog uw kind nog op de duim boven de leeftijd van 5 jaar?
15. Plaste uw kind nog wel eens in bed boven de leeftijd van 5 jaar? (Antwoord ook "Ja" als het sporadisch voorkwam)
16. Heeft uw kind last van wagenziekte?
17. Heeft uw kind moeite (gehad) met leren klokkijken op een gewone (analoge) klok?
18. Had uw kind moeite om te leren fietsen op een tweewielige fiets?
19. Heeft uw kind veel last (gehad) van keel/neus/oor infecties?
20. Heeft uw kind in de eerste 3 maanden van zijn/haar leven een ziekte doorgemaakt met hoge koorts, delirium of stuiptrekkingen?
21. Heeft uw kind moeite een (tennis)bal te vangen, moeite met de gymlessen?
22. Heeft uw kind moeite met stilzitten, zelfs voor een korte periode?
23. Reageert uw kind overdreven heftig bij een onverwacht hard geluid?
24. Heeft uw kind moeite met (leren) lezen?
25. Heeft uw kind moeite met (leren) schrijven?
26. Maakt uw kind veel fouten met overschrijven?